Opioides y Antieméticos: Riesgos de Interacción y Prácticas Recomendadas
dic, 21 2025
Selector de Antieméticos para OINV
Información Clave
La mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a la náusea por opioides en 3 a 7 días. Si los síntomas persisten más allá de este periodo, debe reevaluarse al paciente. Los antieméticos no deben usarse de forma rutinaria, sino solo cuando los síntomas son intensos o interfieren con la calidad de vida.
Advertencia: No todos los antieméticos son iguales. La elección depende del mecanismo causante de la náusea y del perfil del paciente. Algunos antieméticos pueden tener interacciones peligrosas o efectos secundarios importantes.
La náusea y el vómito causados por los opioides (OINV, por sus siglas en inglés) son efectos secundarios tan comunes como subestimados. Afectan entre el 20% y el 33% de los pacientes que los reciben, según estudios clínicos. Muchos de ellos dejan de tomar sus medicamentos para el dolor simplemente porque no pueden soportar estos síntomas. Lo peor: en una encuesta, los pacientes dijeron que preferirían sufrir más dolor antes que seguir con náuseas. Esto no es solo una molestia: es una barrera real para el manejo del dolor.
¿Por qué los opioides causan náuseas y vómito?
No es solo una reacción al azar. Los opioides actúan en varios sistemas del cuerpo a la vez. Primero, se unen a los receptores mu en el tracto gastrointestinal, ralentizando el movimiento intestinal. Esto no solo causa estreñimiento, sino que también activa vías nerviosas que envían señales de náusea al cerebro. Segundo, estimulan la zona disparadora del quimiorreceptor en el bulbo raquídeo, una región que responde a toxinas y medicamentos. Este área tiene receptores de dopamina, lo que explica por qué medicamentos como la metoclopramida -que bloquean esos receptores- se usan tradicionalmente.
Además, algunos opioides aumentan la sensibilidad del sistema vestibular, el que controla el equilibrio. Por eso, algunos pacientes sienten náuseas al moverse o cambiar de posición. Es un fenómeno complejo, y por eso no hay una sola solución que funcione para todos.
¿Qué antieméticos funcionan y cuáles no?
No todos los antieméticos son iguales. La elección depende del mecanismo que esté causando la náusea en cada paciente.
- Ondansetrón y palonosetrón: son antagonistas de la serotonina (5-HT3). Están bien estudiados para náuseas por opioides. Un estudio mostró que el 42% de los pacientes que tomaron palonosetrón tuvieron vómito, frente al 62% que tomaron ondansetrón. Es una diferencia clara.
- Metoclopramida: aunque se ha usado durante décadas, una revisión Cochrane de 2022 encontró que no reduce el riesgo de náusea o vómito cuando se da como prevención antes de un opioides intravenoso. Tres estudios pequeños no mostraron beneficio significativo. Su uso como profilaxis ya no se recomienda.
- Antihistamínicos como la meclizina o anticolinérgicos como la escopolamina: son útiles cuando la náusea está ligada al movimiento o al vértigo. Funcionan mejor en pacientes que se sienten mareados al levantarse.
- Droperidol: es efectivo, pero tiene una advertencia de la FDA sobre riesgo de prolongación del intervalo QTc, lo que puede causar arritmias peligrosas. Se usa con precaución, sobre todo en pacientes con antecedentes cardíacos.
La clave está en elegir el medicamento según el tipo de náusea, no en dar el primero que se te ocurra.
La regla de los 3 a 7 días
Una de las verdades más importantes en el manejo de los opioides es esta: la mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a la náusea y al vómito en 3 a 7 días. Si la dosis se mantiene constante, esos síntomas suelen desaparecer solos.
Esto cambia completamente la estrategia. En lugar de dar antieméticos por semanas, lo lógico es darlos solo durante los primeros días, especialmente si el paciente es opioidenativo -es decir, nunca ha tomado opioides antes. Darlos de forma prolongada sin necesidad expone al paciente a efectos secundarios innecesarios, como somnolencia, estreñimiento o incluso interacciones peligrosas.
Interacciones peligrosas que nadie te cuenta
Los opioides no actúan solos. Muchos pacientes toman otros medicamentos que pueden multiplicar los riesgos. La FDA ha emitido advertencias claras sobre combinaciones peligrosas:
- Antidepresivos como los ISRS (fluoxetina, sertralina) o los IMAO: pueden causar síndrome serotoninérgico, una reacción potencialmente mortal con fiebre, agitación, rigidez muscular y cambios en la presión arterial.
- Medicamentos para la migraña como los triptanes: también aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico.
- Benzodiazepinas o alcohol: combinados con opioides, ralentizan la respiración hasta niveles peligrosos. Esto es una de las causas más comunes de sobredosis.
Antes de recetar un opioide, revisa todos los medicamentos que toma el paciente. No asumas que lo que tomó por años es seguro. Una simple interacción puede convertir un tratamiento en un riesgo de vida.
Las 4 estrategias probadas para manejar la náusea por opioides
La evidencia respalda cuatro enfoques prácticos y seguros:
- Ajustar la dosis: a veces, bajar la cantidad de opioides reduce la náusea sin perder el efecto analgésico. No siempre se necesita una dosis alta.
- Empezar bajo y avanzar despacio: esto es especialmente importante en ancianos o personas con enfermedades crónicas. En lugar de dar 10 mg de morfina de golpe, empieza con 2 mg cada 8 horas y sube solo si es necesario.
- Cambiar de opioide: no todos los opioides causan la misma cantidad de náusea. El tapentadol tiene un riesgo de náusea 3-4 veces menor que la oxicodona. Y la oxicodona tiene un riesgo 60 veces menor que la oximorfona. Si un paciente tiene náuseas intensas con un opioide, cambiar a otro puede resolver el problema sin sacrificar el dolor.
- Tratar con antieméticos selectivos: solo si la náusea persiste después de 2-3 días, y solo si se identifica su causa. No se trata de dar un antiemético por defecto.
La clave está en no sobretreat. Muchos médicos dan ondansetrón por costumbre. Pero si el paciente no tiene náusea, no lo necesita. Y si lo tiene, no basta con darlo: hay que elegir el adecuado.
La educación del paciente es parte del tratamiento
La Guía de Práctica Clínica de la CDC de 2022 exige que los médicos informen a los pacientes sobre los efectos secundarios comunes antes de empezar el tratamiento: estreñimiento, náuseas, vómito, somnolencia, confusión. No es un detalle menor: es un estándar de cuidado.
Decirle a un paciente: "Es normal que te sientas mareado los primeros días, pero si te pasa más de una semana, avísame. No tienes que sufrirlo en silencio" -esto cambia la adherencia. Muchos pacientes dejan de tomar sus medicamentos porque creen que la náusea es un error, no un efecto secundario esperado.
¿Cuándo evitar los opioides?
No todos los pacientes deben recibir opioides. Si tienes antecedentes de trastornos por uso de sustancias, enfermedad hepática grave, apnea del sueño, o estás tomando múltiples medicamentos que afectan el sistema nervioso central, los opioides pueden ser más peligrosos que útiles.
En esos casos, hay alternativas: gabapentina, pregabalina, antidepresivos tricíclicos, terapia física, acupuntura, o incluso técnicas de manejo del dolor como la terapia cognitivo-conductual. No siempre el mejor analgésico es el más fuerte. A veces, es el más seguro.
Lo que no sabías sobre los nuevos opioides
El tapentadol y el tramadol son opioides más recientes, y muchos médicos los consideran "más suaves". Pero la evidencia muestra que aunque su riesgo de náusea es menor que el de la oxicodona, aún es significativo. Además, el tramadol tiene un efecto adicional sobre la serotonina, lo que lo hace más propenso a causar síndrome serotoninérgico si se combina con otros medicamentos.
El oximorfona, en cambio, es uno de los opioides con mayor riesgo de náusea y vómito. Aunque es potente, su perfil de efectos secundarios lo hace poco adecuado para pacientes que ya tienen problemas gastrointestinales o son sensibles a los medicamentos.
No confíes en el nombre. Confía en la evidencia.
El futuro del manejo del dolor
El panorama está cambiando. Con la crisis de los opioides, hay un énfasis creciente en evitar su uso a largo plazo. La tendencia es clara: usarlos solo para dolor agudo, como después de una cirugía, y por pocos días. Para el dolor crónico, se priorizan las opciones no farmacológicas y los medicamentos con menor riesgo de dependencia.
En el futuro, se espera que el manejo de la náusea por opioides se vuelva más personalizado. Pruebas genéticas podrían predecir qué pacientes son más propensos a tener efectos secundarios. Y nuevas moléculas están en desarrollo que separan el efecto analgésico del efecto emético. Pero por ahora, lo que funciona es la atención cuidadosa, la evaluación individual y la educación.
¿Es necesario dar antieméticos desde el primer día de opioides?
No siempre. La mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a la náusea en 3 a 7 días. Se recomienda usar antieméticos solo si los síntomas son intensos o interfieren con la calidad de vida, y preferiblemente durante los primeros días. Darlos por defecto a todos los pacientes no está respaldado por la evidencia y puede exponerlos a riesgos innecesarios.
¿Cuál es el antiemético más seguro para pacientes mayores?
Para pacientes mayores, los antihistamínicos como la meclizina o la escopolamina (en parche) suelen ser más seguros que los antagonistas de serotonina, que pueden causar confusión o estreñimiento. Evitar la metoclopramida en ancianos es recomendado por su riesgo de efectos extrapiramidales. La elección debe basarse en la causa de la náusea y en la historia clínica del paciente.
¿Puedo usar ondansetrón si tengo problemas cardíacos?
Con precaución. Ondansetrón y droperidol pueden prolongar el intervalo QTc, lo que aumenta el riesgo de arritmias peligrosas. Si tienes antecedentes de arritmias, enfermedad cardíaca, o tomas otros medicamentos que afectan el ritmo cardíaco, se debe evaluar el riesgo-beneficio. En estos casos, los antihistamínicos o la escopolamina pueden ser alternativas más seguras.
¿Por qué algunos opioides causan más náuseas que otros?
Porque cada opioide tiene una afinidad diferente por los receptores en el cerebro y el intestino. La oximorfona tiene una alta afinidad por los receptores que activan la zona disparadora del quimiorreceptor, lo que la hace más emética. El tapentadol, en cambio, actúa también sobre la noradrenalina, lo que reduce su efecto en el sistema digestivo. No todos los opioides son iguales en sus efectos secundarios.
¿Qué pasa si el paciente sigue teniendo náuseas después de una semana?
Si la náusea persiste más de 7 días con una dosis estable de opioide, es probable que haya otra causa: infección, deshidratación, efecto de otro medicamento, o incluso una condición gastrointestinal no relacionada. No se debe seguir aumentando la dosis de antieméticos. Se debe reevaluar al paciente: revisar todos los medicamentos, hacer un examen físico y considerar estudios adicionales si es necesario.
Conclusión: menos es más
Manejar la náusea por opioides no se trata de recetar más medicamentos. Se trata de usar menos, con más inteligencia. Empieza con la dosis más baja posible. Observa los primeros días. Cambia de opioide si es necesario. Usa antieméticos solo cuando haya síntomas reales, y elige el adecuado según el mecanismo. Revisa todos los medicamentos que toma el paciente. Educa a la persona sobre lo que puede esperar. Y recuerda: el objetivo no es eliminar toda náusea, sino permitir que el paciente reciba el alivio del dolor sin sacrificar su seguridad ni su calidad de vida.
Adriana Alejandro
diciembre 22, 2025 AT 12:32Yo me quedé con la boca abierta cuando me dijeron que la metoclopramida no funciona para náuseas por opioides. ¿Y todo este tiempo la dábamos como si fuera la salvación? Qué vergüenza. Ahora entiendo por qué mis pacientes se iban sin decir nada.
Iván Trigos
diciembre 22, 2025 AT 20:39La clave está en no confundir la urgencia con la eficacia. Muchos médicos recetan antieméticos por inercia, no por evidencia. La tolerancia a la náusea en 3-7 días es un hecho bien documentado, y saltárselo es como dar antibióticos por miedo a una infección que no llega. La medicina no es un acto de fe, es un acto de observación cuidadosa.
Vanessa Ospina
diciembre 24, 2025 AT 11:35Me encanta cómo se enfatiza que no todos los opioides son iguales. Cambiar de opioide es una estrategia subutilizada. Mi abuela tenía náuseas con la oxicodona, y al pasar a tapentadol, dejó de vomitar en dos días. Sin cambiar el control del dolor. Simple. Efectivo. ¿Por qué no se hace más?
Alexandra Mendez
diciembre 26, 2025 AT 01:35Qué aburrido. Otra guía clínica que habla de "evidencia" como si fuera una religión. ¿Y si la náusea no es solo fisiológica? ¿Y si es psicológica? ¿Y si el paciente tiene miedo a la adicción y su cuerpo lo refleja? No todo se reduce a receptores 5-HT3 y zonas disparadoras. La medicina moderna ha perdido el alma en su afán por ser "científica".
Amaia Davila Romero
diciembre 27, 2025 AT 22:31¿Alguien más sospecha que esto es una estrategia de las farmacéuticas para vender menos antieméticos? Porque si todos los pacientes toleran la náusea en 7 días... ¿dónde queda el mercado de ondansetrón? Yo no me trago que la industria deje de ganar dinero por "evidencia científica". Detrás de cada guía hay un contrato.
Andrea Coba
diciembre 28, 2025 AT 18:55yo no sabia que la escopolamina en parche era tan buena para los viejos... mi tia la lleva y dice que se siente como si le hubieran quitado un peso del pecho. no es magia, es ciencia simple. gracias por recordarnos que a veces lo mas basico es lo que funciona
Luis Hinojosa
diciembre 29, 2025 AT 17:23Me gustaría profundizar en el tema de las interacciones con antidepresivos. En mi práctica, muchos pacientes llevan años tomando sertralina y nunca les dijeron que podría ser peligroso con opioides. No es culpa de ellos, es culpa del sistema. Los médicos estamos sobrecargados, y las interacciones se pasan por alto. Esto no es solo una guía, es un recordatorio urgente de que necesitamos más tiempo con cada paciente, no menos.
diana jahr
diciembre 30, 2025 AT 03:55me encanta este post porque es lo que siempre digo en mis talleres de dolor crónico: menos medicamentos pero mejor elegidos. y educar al paciente es lo mas importante. muchas veces la náusea no es el problema, es el miedo a lo que viene. si le dices "esto es normal, pasa en 5 días"... ellos se relajan y el cuerpo también. no es milagro, es humanidad
José Luis Alonso Gallardo
diciembre 31, 2025 AT 04:52En España, muchos médicos aún dan metoclopramida como si fuera un chicle. Yo lo vi en mi madre: le dieron la pastilla, le subió la presión, se puso temblorosa... y nadie le dijo que era un riesgo. Este post es un respiro. Gracias por decir lo que muchos callan. La medicina no es un juego de azar, es un acto de responsabilidad.
José Manuel Martín
enero 1, 2026 AT 04:40¡Qué buen post! Es como si alguien hubiera tomado toda la jerga médica y la hubiera traducido al lenguaje de los humanos. No es solo sobre receptores y dosis, es sobre respeto. Respeto por el paciente que no quiere sufrir náuseas como precio por aliviar el dolor. Respeto por el médico que no quiere recetar por costumbre. Respeto por la ciencia que no se vende en paquetes de pastillas. Esto no es solo información, es una revolución silenciosa.
JULIO ANDINO
enero 1, 2026 AT 23:22Claro, claro... "la evidencia". ¿Y qué pasa con los estudios que no publican? ¿Con los que son financiados por laboratorios que venden ondansetrón? ¿Y si el "riesgo de QTc prolongado" es un invento para hacer que los médicos se asusten y cambien de medicamento? El sistema médico es una farsa. Todo lo que se publica es manipulado. ¿Cuántos pacientes han muerto por "evidencia científica"? Yo no confío en nadie. Ni en la FDA, ni en las guías, ni en ustedes.
Martin Dávila
enero 2, 2026 AT 14:52...entonces... si la náusea se va en 7 días... ¿por qué no se dice eso en el prospecto? ¿por qué no se le pone un sticker a la caja que diga "esto te va a dar náuseas, pero en 7 días se pasa, no te alarmes"? ¿por qué todo tiene que ser tan complicado? yo solo quiero que me digan lo que va a pasar, no un ensayo clínico de 20 páginas...
jeannette karina villao leon
enero 4, 2026 AT 09:03La verdad es que esto lo sabíamos desde hace años en los hospitales de Quito. Pero aquí, en el sistema público, nadie lee guías. Se receta lo que se aprendió en la universidad hace 20 años. Y si el paciente se queja, se le da más pastillas. No es ignorancia, es inercia.