Opioides y Antieméticos: Riesgos de Interacción y Prácticas Recomendadas
dic, 21 2025
Selector de Antieméticos para OINV
Información Clave
La mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a la náusea por opioides en 3 a 7 días. Si los síntomas persisten más allá de este periodo, debe reevaluarse al paciente. Los antieméticos no deben usarse de forma rutinaria, sino solo cuando los síntomas son intensos o interfieren con la calidad de vida.
Advertencia: No todos los antieméticos son iguales. La elección depende del mecanismo causante de la náusea y del perfil del paciente. Algunos antieméticos pueden tener interacciones peligrosas o efectos secundarios importantes.
La náusea y el vómito causados por los opioides (OINV, por sus siglas en inglés) son efectos secundarios tan comunes como subestimados. Afectan entre el 20% y el 33% de los pacientes que los reciben, según estudios clínicos. Muchos de ellos dejan de tomar sus medicamentos para el dolor simplemente porque no pueden soportar estos síntomas. Lo peor: en una encuesta, los pacientes dijeron que preferirían sufrir más dolor antes que seguir con náuseas. Esto no es solo una molestia: es una barrera real para el manejo del dolor.
¿Por qué los opioides causan náuseas y vómito?
No es solo una reacción al azar. Los opioides actúan en varios sistemas del cuerpo a la vez. Primero, se unen a los receptores mu en el tracto gastrointestinal, ralentizando el movimiento intestinal. Esto no solo causa estreñimiento, sino que también activa vías nerviosas que envían señales de náusea al cerebro. Segundo, estimulan la zona disparadora del quimiorreceptor en el bulbo raquídeo, una región que responde a toxinas y medicamentos. Este área tiene receptores de dopamina, lo que explica por qué medicamentos como la metoclopramida -que bloquean esos receptores- se usan tradicionalmente.
Además, algunos opioides aumentan la sensibilidad del sistema vestibular, el que controla el equilibrio. Por eso, algunos pacientes sienten náuseas al moverse o cambiar de posición. Es un fenómeno complejo, y por eso no hay una sola solución que funcione para todos.
¿Qué antieméticos funcionan y cuáles no?
No todos los antieméticos son iguales. La elección depende del mecanismo que esté causando la náusea en cada paciente.
- Ondansetrón y palonosetrón: son antagonistas de la serotonina (5-HT3). Están bien estudiados para náuseas por opioides. Un estudio mostró que el 42% de los pacientes que tomaron palonosetrón tuvieron vómito, frente al 62% que tomaron ondansetrón. Es una diferencia clara.
- Metoclopramida: aunque se ha usado durante décadas, una revisión Cochrane de 2022 encontró que no reduce el riesgo de náusea o vómito cuando se da como prevención antes de un opioides intravenoso. Tres estudios pequeños no mostraron beneficio significativo. Su uso como profilaxis ya no se recomienda.
- Antihistamínicos como la meclizina o anticolinérgicos como la escopolamina: son útiles cuando la náusea está ligada al movimiento o al vértigo. Funcionan mejor en pacientes que se sienten mareados al levantarse.
- Droperidol: es efectivo, pero tiene una advertencia de la FDA sobre riesgo de prolongación del intervalo QTc, lo que puede causar arritmias peligrosas. Se usa con precaución, sobre todo en pacientes con antecedentes cardíacos.
La clave está en elegir el medicamento según el tipo de náusea, no en dar el primero que se te ocurra.
La regla de los 3 a 7 días
Una de las verdades más importantes en el manejo de los opioides es esta: la mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a la náusea y al vómito en 3 a 7 días. Si la dosis se mantiene constante, esos síntomas suelen desaparecer solos.
Esto cambia completamente la estrategia. En lugar de dar antieméticos por semanas, lo lógico es darlos solo durante los primeros días, especialmente si el paciente es opioidenativo -es decir, nunca ha tomado opioides antes. Darlos de forma prolongada sin necesidad expone al paciente a efectos secundarios innecesarios, como somnolencia, estreñimiento o incluso interacciones peligrosas.
Interacciones peligrosas que nadie te cuenta
Los opioides no actúan solos. Muchos pacientes toman otros medicamentos que pueden multiplicar los riesgos. La FDA ha emitido advertencias claras sobre combinaciones peligrosas:
- Antidepresivos como los ISRS (fluoxetina, sertralina) o los IMAO: pueden causar síndrome serotoninérgico, una reacción potencialmente mortal con fiebre, agitación, rigidez muscular y cambios en la presión arterial.
- Medicamentos para la migraña como los triptanes: también aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico.
- Benzodiazepinas o alcohol: combinados con opioides, ralentizan la respiración hasta niveles peligrosos. Esto es una de las causas más comunes de sobredosis.
Antes de recetar un opioide, revisa todos los medicamentos que toma el paciente. No asumas que lo que tomó por años es seguro. Una simple interacción puede convertir un tratamiento en un riesgo de vida.
Las 4 estrategias probadas para manejar la náusea por opioides
La evidencia respalda cuatro enfoques prácticos y seguros:
- Ajustar la dosis: a veces, bajar la cantidad de opioides reduce la náusea sin perder el efecto analgésico. No siempre se necesita una dosis alta.
- Empezar bajo y avanzar despacio: esto es especialmente importante en ancianos o personas con enfermedades crónicas. En lugar de dar 10 mg de morfina de golpe, empieza con 2 mg cada 8 horas y sube solo si es necesario.
- Cambiar de opioide: no todos los opioides causan la misma cantidad de náusea. El tapentadol tiene un riesgo de náusea 3-4 veces menor que la oxicodona. Y la oxicodona tiene un riesgo 60 veces menor que la oximorfona. Si un paciente tiene náuseas intensas con un opioide, cambiar a otro puede resolver el problema sin sacrificar el dolor.
- Tratar con antieméticos selectivos: solo si la náusea persiste después de 2-3 días, y solo si se identifica su causa. No se trata de dar un antiemético por defecto.
La clave está en no sobretreat. Muchos médicos dan ondansetrón por costumbre. Pero si el paciente no tiene náusea, no lo necesita. Y si lo tiene, no basta con darlo: hay que elegir el adecuado.
La educación del paciente es parte del tratamiento
La Guía de Práctica Clínica de la CDC de 2022 exige que los médicos informen a los pacientes sobre los efectos secundarios comunes antes de empezar el tratamiento: estreñimiento, náuseas, vómito, somnolencia, confusión. No es un detalle menor: es un estándar de cuidado.
Decirle a un paciente: "Es normal que te sientas mareado los primeros días, pero si te pasa más de una semana, avísame. No tienes que sufrirlo en silencio" -esto cambia la adherencia. Muchos pacientes dejan de tomar sus medicamentos porque creen que la náusea es un error, no un efecto secundario esperado.
¿Cuándo evitar los opioides?
No todos los pacientes deben recibir opioides. Si tienes antecedentes de trastornos por uso de sustancias, enfermedad hepática grave, apnea del sueño, o estás tomando múltiples medicamentos que afectan el sistema nervioso central, los opioides pueden ser más peligrosos que útiles.
En esos casos, hay alternativas: gabapentina, pregabalina, antidepresivos tricíclicos, terapia física, acupuntura, o incluso técnicas de manejo del dolor como la terapia cognitivo-conductual. No siempre el mejor analgésico es el más fuerte. A veces, es el más seguro.
Lo que no sabías sobre los nuevos opioides
El tapentadol y el tramadol son opioides más recientes, y muchos médicos los consideran "más suaves". Pero la evidencia muestra que aunque su riesgo de náusea es menor que el de la oxicodona, aún es significativo. Además, el tramadol tiene un efecto adicional sobre la serotonina, lo que lo hace más propenso a causar síndrome serotoninérgico si se combina con otros medicamentos.
El oximorfona, en cambio, es uno de los opioides con mayor riesgo de náusea y vómito. Aunque es potente, su perfil de efectos secundarios lo hace poco adecuado para pacientes que ya tienen problemas gastrointestinales o son sensibles a los medicamentos.
No confíes en el nombre. Confía en la evidencia.
El futuro del manejo del dolor
El panorama está cambiando. Con la crisis de los opioides, hay un énfasis creciente en evitar su uso a largo plazo. La tendencia es clara: usarlos solo para dolor agudo, como después de una cirugía, y por pocos días. Para el dolor crónico, se priorizan las opciones no farmacológicas y los medicamentos con menor riesgo de dependencia.
En el futuro, se espera que el manejo de la náusea por opioides se vuelva más personalizado. Pruebas genéticas podrían predecir qué pacientes son más propensos a tener efectos secundarios. Y nuevas moléculas están en desarrollo que separan el efecto analgésico del efecto emético. Pero por ahora, lo que funciona es la atención cuidadosa, la evaluación individual y la educación.
¿Es necesario dar antieméticos desde el primer día de opioides?
No siempre. La mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a la náusea en 3 a 7 días. Se recomienda usar antieméticos solo si los síntomas son intensos o interfieren con la calidad de vida, y preferiblemente durante los primeros días. Darlos por defecto a todos los pacientes no está respaldado por la evidencia y puede exponerlos a riesgos innecesarios.
¿Cuál es el antiemético más seguro para pacientes mayores?
Para pacientes mayores, los antihistamínicos como la meclizina o la escopolamina (en parche) suelen ser más seguros que los antagonistas de serotonina, que pueden causar confusión o estreñimiento. Evitar la metoclopramida en ancianos es recomendado por su riesgo de efectos extrapiramidales. La elección debe basarse en la causa de la náusea y en la historia clínica del paciente.
¿Puedo usar ondansetrón si tengo problemas cardíacos?
Con precaución. Ondansetrón y droperidol pueden prolongar el intervalo QTc, lo que aumenta el riesgo de arritmias peligrosas. Si tienes antecedentes de arritmias, enfermedad cardíaca, o tomas otros medicamentos que afectan el ritmo cardíaco, se debe evaluar el riesgo-beneficio. En estos casos, los antihistamínicos o la escopolamina pueden ser alternativas más seguras.
¿Por qué algunos opioides causan más náuseas que otros?
Porque cada opioide tiene una afinidad diferente por los receptores en el cerebro y el intestino. La oximorfona tiene una alta afinidad por los receptores que activan la zona disparadora del quimiorreceptor, lo que la hace más emética. El tapentadol, en cambio, actúa también sobre la noradrenalina, lo que reduce su efecto en el sistema digestivo. No todos los opioides son iguales en sus efectos secundarios.
¿Qué pasa si el paciente sigue teniendo náuseas después de una semana?
Si la náusea persiste más de 7 días con una dosis estable de opioide, es probable que haya otra causa: infección, deshidratación, efecto de otro medicamento, o incluso una condición gastrointestinal no relacionada. No se debe seguir aumentando la dosis de antieméticos. Se debe reevaluar al paciente: revisar todos los medicamentos, hacer un examen físico y considerar estudios adicionales si es necesario.
Conclusión: menos es más
Manejar la náusea por opioides no se trata de recetar más medicamentos. Se trata de usar menos, con más inteligencia. Empieza con la dosis más baja posible. Observa los primeros días. Cambia de opioide si es necesario. Usa antieméticos solo cuando haya síntomas reales, y elige el adecuado según el mecanismo. Revisa todos los medicamentos que toma el paciente. Educa a la persona sobre lo que puede esperar. Y recuerda: el objetivo no es eliminar toda náusea, sino permitir que el paciente reciba el alivio del dolor sin sacrificar su seguridad ni su calidad de vida.
