Glaucoma de Ángulo Cerrado Agudo por Medicamentos: Emergencia Ocular

Glaucoma de ángulo cerrado agudo inducido por medicamentos es una urgencia oftálmica que aparece de forma repentina cuando ciertos fármacos provocan el bloqueo del drenaje del humor acuoso. El aumento rápido de la presión intraocular (PI) supera los 40 mm Hg y, si no se trata en las primeras 24‑72 horas, puede producir daño irreversible del nervio óptico y ceguera permanente.

Resumen rápido

• Se trata de una emergencia ocular que requiere intervención en menos de 24 h.
• Los síntomas principales son dolor ocular intenso, visión borrosa con halos y pupila medio‑dilatada.
• Los fármacos de mayor riesgo son los vasoconstrictores (fenilefrina), anticolinérgicos (tropicamida), sulfonamidas y algunos antidepresivos.
• La gonioscopia antes de recetar permite identificar ojos con ángulo estrecho.
• Tratamiento de primera línea: pilocarpina + manitol + iridotomía láser urgente.

¿Cómo se desencadena?

Existen tres mecanismos fisiopatológicos que explican por qué un medicamento puede cerrar el ángulo:

1. Bloqueo pupilar: la droga dilata la pupila y el iris entra en contacto con el cristalino, impidiendo que el humor acuoso fluya hacia el ángulo de drenaje.
2. Configuración de iris en meseta (plateau iris): los procesos ciliares están adelantados y la pupila dilatada empeora la obstrucción.
3. Glaucoma maligno: edema del cuerpo ciliar que empuja el iris hacia adelante, cerrando el ángulo.

Los ojos con ángulo iridocorneal estrecho (Shaffer ≤2), hipermetropía y profundidad de cámara anterior < 2,5 mm son los más vulnerables.

Medicamentos con mayor riesgo

Es importante recordar que algunas drogas (p. ej. anticolinérgicos) pueden actuar mediante varios mecanismos simultáneos, aumentando la probabilidad de cierre.

Signos y síntomas que no debes ignorar

Cuando el ángulo se cierra, el paciente suele describir:

• Dolor ocular severo, a menudo acompañado de dolor de cabeza.
• Visión borrosa con halos de luces y fotofobia.
• Pupila medio‑dilatada (4‑6 mm) que no responde a la luz.
• Enrojecimiento conjuntival y edema corneal.
• Visión de campos reducida, particularmente en la periferia.

Si aparecen estos síntomas dentro de las 24 h posteriores a la toma de un medicamento de riesgo, se considera una emergencia ocular y se debe acudir al servicio de urgencias oftálmicas inmediatamente.

Diagnóstico rápido en urgencias

El diagnóstico se basa en tres pilares:

1. Historia clínica que incluya los fármacos ingeridos o aplicados.
2. Exploración: presión intraocular medida con tonómetro (valores >40 mm Hg son típicos).
3. Gonioscopia o efecto de la lámpara de hendidura para confirmar ángulo estrecho.

En muchos servicios de urgencias el oftalmólogo utiliza una lámpara de hendidura con lente de Goldmann para visualizar el ángulo y confirmar el diagnóstico en menos de 5 min.

Tratamiento de urgencia

El objetivo es bajar la PI lo antes posible y abrir el ángulo de forma definitiva:

• Pilocarpina 2 % cada 15 min durante la primera hora (contra‑actúa el bloqueo pupilar).
• Agentes sistémicos: mannitol intravenoso 1‑2 g/kg para reducir rápidamente el humor acuoso.
• Beta‑bloqueadores tópicos (timolol) y análogos de prostaglandina (latanoprost) como coadyuvantes.
• Iridotomía láser periférica dentro de las 24‑48 h; crea una vía de escape alternativa para el humor acuoso.

Si el cierre persiste tras la iridotomía, puede ser necesario realizar una iridectomía quirúrgica o aplicar un filtro de glaucoma.

Prevención: criba antes de recetar

La mejor estrategia es evitar que el cuadro ocurra. Las guías de la American Academy of Ophthalmology recomiendan:

1. Realizar gonioscopia a cualquier paciente >40 años antes de prescribir fármacos de alto riesgo.
2. En ojos con ángulo estrecho, sustituir fenilefrina por antialérgicos de segunda generación (loratadina 10 mg).
3. Evitar anticolinérgicos tópicos; usar midriáticos seguros solo bajo control oftalmológico.
4. En pacientes con antecedentes de glaucoma o hipermetropía alta, preferir broncodilatadores beta‑2 de acción corta en lugar de epinefrina.
5. Documentar la evaluación del riesgo en la historia clínica electrónica; sistemas como Epic ya incluyen alertas automáticas.

Estudios muestran que la intervención interdisciplinaria (oftalmología + medicina primaria) reduce hasta un 75 % los casos de glaucoma de ángulo cerrado inducido por medicamentos.

Casos reales y lecciones aprendidas

En 2023, un paciente de 58 años tomó pseudoefedrina por sinusitis y, tras 8 h, desarrolló dolor ocular intenso. Fue diagnosticado erróneamente de migraña en urgencias y recibió analgésicos. La correcta evaluación ocular 36 h después reveló una PI de 68 mm Hg y daño parcial del campo visual. Este caso ilustra la necesidad de que los médicos de atención primaria conozcan los signos de alerta.

Otro relato proviene de una consulta oftalmológica rutinaria: se aplicó tropicamida para dilatar la pupila sin haber hecho gonioscopia previa. El paciente despertó con visión borrosa y halos; la presión alcanzó 55 mm Hg y, pese al tratamiento inmediato, quedó con una pérdida permanente del 20 % del campo visual periférico. La lección: nunca omitir la evaluación del ángulo antes de usar midriáticos.

Perspectivas futuras

La tecnología está cambiando la forma de detectar el riesgo. La tomografía de coherencia óptica (OCT) del ángulo tiene una sensibilidad del 94 % para identificar ángulos estrechos, según un estudio británico de 2023. Asimismo, la genética está emergiendo: el consorcio GLAUGEN identificó 17 marcadores genéticos asociados al cierre del ángulo, lo que abre la puerta a pruebas de riesgo en la práctica clínica.

Sin embargo, la adopción sigue siendo baja; sólo el 42 % de los médicos de atención primaria realizan cribado de ángulo antes de recetar fármacos de riesgo. La educación continua y los módulos de seguridad farmacológica desarrollados por la Glaucoma Research Foundation son clave para cerrar esa brecha.

Preguntas frecuentes (FAQ)

El reconocimiento precoz, la evaluación del ángulo y la educación sobre los riesgos farmacológicos son la mejor defensa contra una pérdida visual irreversible. Si sospechas de un episodio, actúa sin demora: la rapidez salva la visión.